申請書類一覧

※各申請書・届出で『被保険者証記号番号』と記載のあるものは『被保険者記号番号』と読み替えをお願いいたします。

※書類は健保に直接ではなく、総務・人事担当者に提出してください。
（任意継続被保険者の方は健保にご提出ください）

｜保険証・登録情報確認関係｜扶養関係｜給付関係｜慶弔関係｜退職・介護｜健診・ドック｜

保険証・登録情報確認関係

※R6.12.2以降の保険証発行はありません

※マイナ保険証登録解除ご希望の場合は必要項目を確認後、事業所担当者より用紙をお渡しします

被保険者・被扶養者住所変更届
被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届
被保険者証滅失届
資格確認書（再）交付申請書
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扶養関係

被扶養者（異動）届
扶養状況届（被扶養者届付属調書） （同居の場合）
扶養状況届（被扶養者届付属調書） （別居の場合）
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給付関係

傷病手当金請求書
療養費支給申請書（医療費を全額負担した場合）
療養費支給申請書（治療用装具代請求の場合）
療養費支給申請書（海外療養費）
海外療養費同意書
移送承認申請書・移送届
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用認定証滅失届
健康保険限度額適用認定証再交付願
健康保険第三者の行為による傷病届
同意書
念書
健康保険自損事故による傷病届
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慶弔関係

出産育児一時金請求書
出産手当金請求書
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
出産育児一時金等受取代理申請取下書
受取代理人変更届
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了
育児休業等終了時報酬月額変更届
産前産後休業取得者申出書
産前産後休業終了時報酬月額変更届
埋葬料請求書
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退職・介護

任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書
介護保険適用除外届
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以下の届出は、日油（株）本社勤務の方は、健保まで直接ご提出願います。

保健事業関係（健診・ドック）

健診・ドック補助金申請書
特定健康診査 質問票
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※給付関係の各種届出に被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーによる申請をご希望される場合は健保までお申し出ください。
（ただし、マイナンバーを記載の場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です）

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